Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 23/07/2015 às 11:55:12

Plano de Saúde: Urgências em período de carência

Para urgências não há carência.

Ao contratar um plano de saúde, sabemos da existência de um prazo de carência para consultas, exames, internação, etc, correto? Contudo, é preciso lembrar que tais prazos não se aplicam para as situações emergenciais, independente de previsão contratual em sentido contrário.

E essa obrigatoriedade de cobertura, ainda que “durante a carência”, quando se trata de uma emergência encontra amparo legal e jurisprudencial, como será abordado em nosso post.

A Lei n. 9.656/1988, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina ser obrigatória a cobertura dos atendimentos nos casos (i) de emergência, que possam implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, o que deve ser caracterizado em declaração do médico assistente; e (ii) de urgência, resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Essa previsão de atendimento imediato também está prevista na Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS – Agência Nacional de Saúde, quando da delimitação de prazos máximos para o atendimento de seus beneficiários (confira aqui).

Contudo, ainda que tal questão esteja expressamente prevista em lei, alguns planos de saúde insistem na negativa de cobertura em tais circunstâncias, forçando os pacientes a buscarem o Judiciário para a efetivação de seus direitos. E, em tais casos, esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“A jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de considerar que a existência de cláusula que prevê período de carência para uso do plano de saúde afigura-se legítima, exceto se servir para excluir tratamentos de natureza emergencial. Precedentes.” (AgRg no AREsp 520.750/SP, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe 23.2.2015).

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde”. (AgRg no AREsp n, 320.484/PA, Rel Min. JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe 17.2.2014)

Portanto, se essa for sua situação como beneficiário, não deixe de correr atrás de sua cobertura para emergências ou urgências, procure um advogado ou a defensoria pública para a defesa de seus interesses.

Fonte: Blog Direito Direto - Folha Vitória