Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 06/10/2016 às 11:54:45

Plano deve cobrir tratamento em instituição parceira de hospital credenciado

O credenciamento de um hospital sem restrições pelo plano de saúde garante a cobertura de todas as especialidades oferecidas pela instituição, mesmo as prestadas por parceira da entidade que não é não credenciada junto ao convênio. O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.

Com a decisão, a corte negou recurso movido por operadora de plano de saúde contra decisão que a obrigou a custear quimioterapia em instituto de oncologia não credenciado por ela, mas que funciona nas dependências de hospital pertencente a sua rede credenciada por meio de parceria.

A operadora alegou que não poderia ser obrigada a cobrir o tratamento em clínica não credenciada, pois o plano de saúde disponibiliza outros prestadores de serviço similares ao pedido pela autora da ação. Afirmou ainda que impor o custeio romperia o cálculo atuarial das mensalidades, gerando o desequilíbrio financeiro do contrato.

O relator do recurso, ministro Villas Bôas Cueva, reconheceu que é legítima a limitação do usuário à rede contratada, credenciada ou referenciada, conforme os termos do acordo firmado, mas destacou que, no caso apreciado, não houve a descrição dos serviços que o hospital estava apto a executar.

Segundo o ministro, quando a prestação do serviço não for integral, essa restrição deve ser indicada, assim como as especialidades oferecidas pela entidade que não estão cobertas pelo plano contratado.

O relator entendeu que, como o hospital está devidamente credenciado pela operadora e disponibiliza ao consumidor, entre outros serviços, o de oncologia, não sendo especialidade excluída do contrato de credenciamento, não há razão para negar a cobertura, mesmo que a atividade seja oferecida por instituição parceira. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Fonte: Consultor Jurídico