Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 10/08/2016 às 11:52:45

Plano de saúde não pode negar exame pedido por médico, diz STJ

Diversos pacientes de um plano de saúde de MT estavam sendo obrigados a pagar por consultas devido às negativas do convênio.

São abusivas as cláusulas contratuais que restringem exames, diagnósticos e internações pedidos por médicos que não sejam conveniados ao plano de saúde do paciente, pois resultam em discriminação. Assim entendeu, por unanimidade, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.

A controvérsia surgiu depois que um médico procurou o Ministério Público de Mato Grosso alegando que seu paciente, apesar de ter tumor cerebral e necessitar de ressonância nuclear magnética e exames hormonais, estava tendo dificuldade em conseguir as autorizações do plano de saúde para fazer os procedimentos.

O inquérito do MP verificou que outros usuários passaram pelas mesmas dificuldades. Em muitos casos, segundo os testemunhos, os pacientes precisavam pagar o exame ou procurar outro médico somente para prescrever a solicitação.

Em ação pública, o órgão ministerial alegou que a prática é abusiva e ofensiva aos princípios básicos das relações de consumo. Afirmou também que as cláusulas contratuais que negam exames, diagnósticos ou internações, quando as requisições são assinadas por médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe transtornos e prejuízos desnecessários.

No pedido, além de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava estar cumprindo a legislação, solicitou a reparação dos danos causados aos usuários, tanto materiais quanto morais.

A sentença declarou nulas as cláusulas do contrato que limitam os exames e determinou a que a decisão fosse divulgada pelos meios de comunicação. Condenou o réu ainda a pagar dano material e reembolsar os usuários pelos valores pagos a terceiros, com atualização monetária a partir da data do pagamento.

Sobre o dano moral coletivo foi determinado depósito de R$ 200 mil no Fundo Municipal de Saúde. A cooperativa recorreu da sentença ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que reconheceu como abusiva a cláusula que condiciona as autorizações a pedidos de médicos credenciados e a necessidade de reparação de dano material.

O TJ-MT, porém, afastou o dano moral genérico, alegando que o caso se refere a dano moral individual. O tribunal também entendeu não ser necessária veiculação da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de comunicação escrita.

Tentando reverter a invalidação da cláusula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial, destacou o fato de a cobertura não se estender aos honorários dos não cooperados, sendo restrita somente aos exames e internações, que deveriam poder ser solicitados por qualquer profissional.

De acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver”. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Fonte: Consultor Jurídico