Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 24/04/2015 às 11:18:29

Parto pode ficar livre de carência no plano de saúde

Casos de emergência devem ser ressarcidos mesmo que o prazo de carência ainda não tenha acabado

A Defensoria Pública de SP obteve uma decisão judicial que garantiu a uma gestante, moradora da Capital, a cobertura do parto por cesariana e da laqueadura de trompas por meio de seu plano de saúde Amil. A empresa havia agendado os procedimentos, mas os cancelou três dias antes da data marcada.

A dona de casa Maria (nome fictício), de 23 anos, estava grávida de seu terceiro filho. Durante o pré-natal, ela recebeu de um médico do convênio o diagnóstico de hipertensão arterial, o que caracterizava sua gestação como de alto risco. Para evitar complicações, o médico indicou a realização da cesariana e da laqueadura, que foram marcadas para 2/2/2015.

Porém, apesar de estar em dia com todas as prestações do convênio médico, a operadora de planos de saúde informou por telefone, no dia 30/1/2015, que o procedimento não seria realizado. Já em sua 39ª semana de gravidez, Maria se surpreendeu ao ouvir que deveria aguardar as contrações naturais para se submeter a um parto normal.

No final da sexta-feira 30/1, a grávida de nove meses procurou a Defensoria Pública para a adoção de medidas judiciais. Responsável pelo caso, o Defensor Vinícius Conceição Silva Silva ingressou com ação no mesmo dia, afirmando que o não atendimento de Maria pelo plano de saúde violava os direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade, garantidos pela Constituição, e configurava prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Embasado em relatórios médicos, Silva argumentou que a pressão arterial elevada poderia levar a mãe e a criança à morte. O Defensor Público afirmou também que é obrigatória a cobertura por planos de saúde em casos de urgência – o que inclui complicações no processo gestacional –, de acordo com a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde.

No dia 31/1, durante plantão judiciário, o Juiz Raphael Garcia Pinto concedeu medida liminar determinando a realização dos procedimentos pela Amil. A cobertura pelo plano foi confirmada no dia 9/2 em sentença proferida pela Juíza Andrea de Abreu e Braga, da 10ª Vara Cível do Foro Central Cível.

Em geral, os planos de saúde exigem prazo de carência de 300 dias para partos a termo, excluidos os prematuros, que é o prazo máximo permitido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entretanto, se houver algum acidente ou imprevisto, e o parto tiver de ser feito de forma urgente, de forma que se não for realizado coloque a gestante em risco de morte, o prazo de carência de 300 dias não pode ser exigido, mas apenas o prazo de 24h, para serviços de emergência/urgência. O prazo de 24h, após a data da adesão ao plano de saúde, é o máximo de carência definido pela ANS para casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vítima ou lesões irreparáveis.

Fonte: Portal Consumidor Moderno

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