Publicado por Suporte AWSoft! em Saúde Empresarial - 21/01/2011 às 14:18:23

Planos de saúde: veja o que diz o STJ sobre os principais problemas

Por conta de alguns planos de saúde adotarem práticas abusivas em relação ao consumidor, nos últimos anos, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) tem tomado diversas decisões no sentido de manter o equilíbrio entre usuários e operadoras.

Assim, baseado na Súmula 469 do STJ, o Tribunal vem aplicando o CDC (Código de Defesa do Consumidor) nestes contratos, a fim de fazer valer o direito dos segurados, mesmo que este tenha aderido ao plano antes da vigência do código.

“Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, disse, conforme publicado pelo STJ, a ministra Nancy Andrighi.

Decisões

Um dos problemas mais recorrentes que chegam ao STJ é o que diz respeito à negativa de cobertura. Neste sentido, o Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, já que “agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, disse a ministra Nancy.

De acordo com o STJ, a cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de saúde, sendo que sua extensão é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem de estar expressa no contrato firmado com a operadora.

Outro grande problema enfrentado pelos usuários é o hábito de alguns planos de saúde de limitarem o tempo ou o valor do tratamento e internações de seus usuários. Para o STJ, cláusulas contratuais deste tipo são nulas, sobretudo quando tratam de restrição de valores.

Para o ministro Aldir Passarinho Junior, quando se restringem valores, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a cura.

Reajustes

Por fim, o STJ recebe, repetidamente, recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos de saúde. A maior parte das reclamações diz respeito aos reajustes quando há mudança de faixa etária, especialmente se o segurado tem 60 anos ou mais.

Na avaliação do Tribunal, contudo, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, seja antes ou depois da vigência do Estatuto do Idoso, está sempre amparado pela Lei e também pelo próprio Estatuto contra a abusividade de reajustes das mensalidades com base exclusivamente na mudança de faixa etária.

Fonte: www.revistasegurototal.com.br | 21.01.11