Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 13/03/2013 às 09:40:44

Operadoras de saúde deverão justificar negativas de cobertura por escrito

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Divulgou eno início deste mês de março, nova norma que entrará em vigor em maio. Assim, a partir do dia 7/5/2013 as operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A informação da negativa deverá ser em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. A nova norma também reforça que a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.

Atualmente, cerca de 62 milhões de brasileiros têm cobertura de planos médicos e/ou odontológicos no país. Durante o ano de 2012, a ANS, recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) foram movidas por negativas de cobertura.

A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário, será configurada a negativa de cobertura. De posse desse documento, beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora, ampliado o seu direito à informação.

Entretanto, é importante ressaltar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação e a resposta poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido.

Caso a negativa se concretize ou a operadora se negue a escrever o documento, o beneficiário deve entrar em contato com a ANS que irá verificar se houve a negativa de cobertura ou de prestação da informação e julgar.

Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

Fonte: Portal do Consumidor