Publicado por Redação em Saúde Empresarial - 07/05/2013 às 09:21:30

Plano de saúde que negar cobertura deve se explicar por escrito

Regra que obriga apresentação de justificativa entra em vigor nesta terça. Pedido de explicação deverá ser feito pelo beneficiário.

A partir desta terça-feira (7), os planos de saúde que negarem autorização a algum procedimento solicitado pelo médico ou cirurgião-dentista terão que apresentar a justificativa por escrito ao beneficiário que solicitá-la.

Após o pedido do segurado, a operadora terá um prazo de 48 horas para apresentar a justificativa da negativa, por correspondência ou meio eletrônico.

"A operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique", afirma a norma da ANS, publicada no Diário Oficial em 6 de março.

Se a empresa deixar de apresentar as justificativas por escrito, após a solicitação do beneficiário, fica sujeita a multa de R$ 30 mil.

Atualmente, segundo a agência, há 47,9 milhões de beneficiários com planos de assistência médica e 18,6 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos.

Suspensões

A partir de julho, reclamações contra planos de saúde que negarem cobertura poderão resultar em multas e até suspensões dos planos. Negativas de cobertura relacionadas a lista de procedimentos, período de carência e rede de atendimento passarão a fazer parte dos relatórios trimestrais de monitoramento que a ANS faz desde dezembro de 2011.

Os planos que aparecem nesses relatórios podem ser multados em até R$ 100 mil, serem suspensos em caso de reincidência e levar ao afastamento de seus dirigentes.

Fonte: G1